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2019-8.3-武汉-中国血小板日”活动报名系统

         

凝聚爱的力量

提高患者家庭生活质量

爱的家园,有你有我。        

ITP家园-血小板病友之家联合国内多位知名血液科专家,打造最权威的血液病医患交流平台。为患者进行义诊,为大家讲解血液病的相关知识及前沿治疗方案, 创造零距离医患沟通平台,同时还会有资深患者与志愿者和大家交流血液病日常防护的经验。 

★活动时间: 2019年8月3日  
                     星期六  8:30-16:30   

★ 活动地点:
华中科技大学同济医学院附属协和医院 外二大楼一楼大厅(武汉市江汉区解放大道1277号) 

★ 与会专家(义诊):
华中科技大学同济医学院附属协和医院
(以下简称武汉协和医院)
武汉协和医院儿科:
金润铭教授、周芬教授
武汉协和医院血液科:王雅丹教授
武汉协和医院风湿免疫科:杜戎教授

中山大学附属第一医院 小儿血液科:
罗学群教授

上海儿童医院血液科:
蒋慧教授、邵静波教授

湖北省中医院血液科:陈斌教授  

★ 讲座内容:

儿童MDS的治疗:金润铭教授
儿童ITP的治疗:蒋慧教授
血小板减少相关疾病辨别:罗学群教授
成人ITP:王雅丹教授

★ 现场答疑:
金润铭教授、罗学群教授、蒋慧教授、陈斌教授、杜戎教授 、王雅丹教授

(参会专家还在持续增加中,确定后会发布最终海报) 

★  患者经历分享、护理经验交流:
孟桐妃、大三哥、军刀、阿布

这里有最权威的治疗方案,
这里有最丰富的求医问药经验。
就医路上您不再孤单,
因为有我们的陪伴,
幸福永远与我们同在。

提示:
本活动属于公益活动,免费参加,但为了统计人数需在此表单中报名,吃住行费用自理。如需帮助可咨询各患者群管理员或组委会会务组志愿者。     

湖北病友群:569640749

血小板病友之家全体志愿者期待您的光临。

Q1:患者姓名
    ____________
Q2:手机号码(患者或患儿家长)
    ____________
Q3:参加人数
1
2
3
4
5
6
Q4:您是:
医生
患者/家属
媒体
基金会、公益组织及社会团体、爱心企业、爱心人士
现场志愿服务申请
Q5:患者性别
Q6:患者出生日期
日期    ____________
Q7:网名及QQ号
    ____________
Q8:您是成年患者还是患儿家长?
成年患者
患儿家长
Q9:患者居住地区
省份
城市
Q10:发病时间
日期    ____________
Q11:请选择您确诊的疾病
ITP原发免疫性血小板减少症
AA再生障碍性贫血
MDS骨髓异常增生综合症
白血病(AL/ALL/CML等)
淋巴瘤(NHL/HL)/ 骨髓瘤(MM)
血小板增多症(ET)
血友病
其他血液病
风湿免疫类疾病(SLE/SS/APS等)
未确诊
Q12:主要症状和特点
    ____________
Q13:目前治疗情况
未治疗
治疗中
Q14:血小板数值(请填写数字0-300)。注:1=1千,10=1万,100=10万
    ____________
Q15:患者是否正在服药?
Q16:患者正在或曾经服用过哪些药物/接受过哪种治疗?
激素
丙种球蛋白(又称:丙球、免疫血清球蛋白、普通免疫球蛋白)
特比澳(又称:TPO、重组人血小板生成素注射液)
美罗华(又称:利妥昔单抗注射液)
艾曲波帕(又称:Eltrombopag)
环孢素
达那唑
咖啡酸片
中药
切脾治疗
其他药物
Q17:您是否参加 义诊和医患交流活动
参加
不参加
Q18:义诊意向(只做意向登记,不作为义诊排号)
血液科西医专家(14岁以上成年患者)
血液科西医专家(14岁以下儿童患者)
中医
血液科移植专家
风湿免疫科专家
Q19:您是否愿意接受白求恩志愿者的电话回访及在线帮助?
Q20:请您选择以下志愿服务内容 (多选)
摄影(设备自带)
录像(设备自带)
活动记录写文稿
现场设备调试
爱心车队(自驾车接送嘉宾)
现场服务
Q21:需求调查 (多选)
需要主办方负担住宿
需要主办方负担路费
都不需要
Q22:请选择您方便接听电话的时间
时    ____________
分    ____________
Q23:您的医院全称及科室
    ____________
Q24:您所在单位全称
    ____________
Q25:邮箱(QQ邮箱即可)
    ____________
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