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2019-12.1昆明-中国血小板日”活动报名系统

凝聚爱的力量
提高患者生活质量
爱的家园,有你有我


       血小板病友之家联合国内多位知名血液科专家,打造最权威的血液病医患交流平台。为患者进行义诊,为大家讲解血液病的相关知识及前沿治疗方案,同时还会有资深患者与志愿者和大家交流血液病日常防护的经验。

活动时间:
2019年12月1日 星期日 13:00-18:00

活动地点:
昆明医科大学附属第二医院

参会专家:(排名不分先后)
中国医学科学院血液病医院:杨仁池教授
首都医科大学附属朝阳医院:陈文明教授
复旦大学附属中山医院:程韵枫教授
昆明医科大学第二附属医院:周泽平教授
河南省肿瘤医院:周虎教授
昆明市儿童医院:田新教授
云南省第一人民医院:杨同华教授
云南省第二人民医院:李斌教授
昆明医科大学第一附属医院:曾云教授
解放军联勤保障部队第九二〇医院:王三斌教授
云南省传染病医院:闵海燕教授
昆明医科大学第二附属医院:毕慧教授
云南省肿瘤医院:赖洵教授
大理医学院附属医院:李永萍教授
云南省第一人民医院:史克倩教授
玉溪市医院:王永志教授
曲靖市第一人民医院:杨敏教授
曲靖市第二人民医院:杨艺民教授
德宏州人民医院:陈祖聪教授
保山市人民医院:李晓燕教授
西双版纳州人民医院:朱美华教授
红河州第一人民医院:何艳芬教授
昭通市第一人民医院:高翔教授
昭通市第一人民医院:邱迟娥教授
楚雄州人民医院:周朝阳教授
大理州人民医院:保国秀教授
昆明市延安医院:龙轶教授
文山州人民医院:陈金荣教授
临沧市人民医院:饶建华教授
普洱市人民医院:郑朝恩教授
(参会专家还在持续增加中,确定后会发布最终海报)

讲座内容:

《ITP的诊疗与最新进展》
-杨仁池 教授
《骨髓瘤的诊疗》
-陈文明 教授
《继发性血小板减少的鉴别》
-周泽平 教授
《 儿童再生障碍性贫血的诊疗 》
-田新 教授

现场答疑
主持人:高航
专家:杨仁池,陈文明,程韵枫,周泽平,周虎,田新
 

大型义诊及交流:
全体参会专家

白求恩志愿者分享、护理经验交流:
孟桐妃、大三哥、想不起来、甜心妈、念念爸等

★温馨提示
本活动属于公益活动,免费参加,并有精美礼品赠送
为了统计人数需在此表单中报名。
如需帮助可咨询各患者群管理员或组委会会务组志愿者。

西南病友QQ群:59304066

Q1:患者姓名
    ____________
Q2:手机号码(患者或患儿家长)
    ____________
Q3:参加人数
1
2
3
4
5
6
Q4:您是:
医生
患者/家属
媒体
基金会、公益组织及社会团体、爱心企业、爱心人士
现场志愿服务申请(筹备组也请选此项)
Q5:患者性别
Q6:患者出生日期
日期    ____________
Q7:网名及QQ号
    ____________
Q8:您是成年患者还是患儿家长?
成年患者
患儿家长
Q9:患者居住地区
省份
城市
Q10:发病时间
日期    ____________
Q11:请选择您确诊的疾病
ITP原发免疫性血小板减少症
AA再生障碍性贫血
MDS骨髓异常增生综合症
白血病(AL/ALL/CML等)
淋巴瘤(NHL/HL)/ 骨髓瘤(MM)
血小板增多症(ET)
血友病
风湿免疫类疾病(SLE/SS/APS等)
其他疾病
未确诊
Q12:主要症状和特点
    ____________
Q13:目前治疗情况
未治疗
治疗中
Q14:血小板数值(请填写数字0-300)。注:1=1千,10=1万,100=10万
    ____________
Q15:患者是否正在服药?
Q16:患者正在或曾经服用过哪些药物/接受过哪种治疗?
激素
丙种球蛋白(又称:丙球、免疫血清球蛋白、普通免疫球蛋白)
特比澳(又称:TPO、重组人血小板生成素注射液)
美罗华(又称:利妥昔单抗注射液)
艾曲波帕(又称:Eltrombopag)
环孢素
达那唑
咖啡酸片
中药
切脾治疗
海曲波帕
其他药物
Q17:您是否参加 义诊和医患交流活动
参加
不参加
Q18:义诊意向(只做意向登记,不作为义诊排号)
血液科西医专家(14岁以上成年患者)
血液科西医专家(14岁以下儿童患者)
中医
血液科移植专家
风湿免疫科专家
Q19:您是否愿意接受白求恩志愿者的电话回访及在线帮助?
Q20:请您选择以下志愿服务内容 (多选)
摄影(设备自带)
录像(设备自带)
活动记录写文稿
现场设备调试
爱心车队(自驾车接送嘉宾)
现场服务
Q21:需求调查 (多选)
需要主办方负担住宿
需要主办方负担路费
都不需要
Q22:请选择您方便接听电话的时间
时    ____________
分    ____________
Q23:您的医院全称及科室
    ____________
Q24:您所在单位全称
    ____________
Q25:邮箱(QQ邮箱即可)
    ____________
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